Prática baseada em evidências: porque utilizar a Corrente Australiana?
Nos últimos anos o uso de correntes elétricas para o tratamento de diversas disfunções teciduais e seus sintomas tem sido bastante intenso. Quadros inflamatórios podem ser controlados e reduzidos, dores podem ser moduladas até que a causa da algia seja eliminada, o reparo tecidual pode ser alcançado de maneira rápida e a função muscular pode ser recuperada. Relatos do uso das correntes excitomotoras em atletas profissionais têm sido feitos e o aumento da performance bem como alterações neurofisiológicas, morfológicas e bioquímicas relatadas por pesquisadores.
Comercialmente as correntes RUSSA, Interferencial e FES (Functional Electrical Stimulation) são clássicas, porém até o momento não houve a preocupação intensa em se desenvolver e produzir novas opções de tratamentos utilizando-se correntes elétricas que proporcionem uma estimulação sensorial confortável sem comprometer a eficiência eletrofisiológica bem como uma estimulação motora potente sem que o limiar doloroso seja alcançado e assim, a evolução do treinamento elétrico neuromuscular limitada em função da presença de dor. Recentemente, pesquisas sugerem que correntes elétricas alternadas moduladas em Bursts de longa duração produzidos por correntes tradicionais como Russa e Interferencial não são as melhores para se minimizar o desconforto durante estimulações sensoriais e produzir níveis de elevados de torque muscular durante estimulações motoras. A freqüência de 4000Hz ou 4kHz de correntes alternadas modulada em Bursts de curta duração oferece um menor desconforto durante a estimulação sensorial. A terapia interferencial utiliza esse valor de corrente portadora, porém, sua modulação em Bursts é bastante longa. A corrente Australiana tem a capacidade de realizar uma estimulação sensorial com desconforto mínimo por se tratar também de uma corrente de média freqüência (4000Hz ou 4kHz) e também em função de utilizar a modulação em Burst de curta duração, se tornando assim, ainda mais confortável quando comparada à terapia interrferencial e corrente Russa.
Estudos sugerem também, que para uma estimualação motora intensa e eficiente e com desconforto mínimo a freqüência de 1000 Hz ou 1kHz deve ser utilizada combinada com a modulação em Bursts com duração de 2 ms. Essa é a corrente australiana para recuperação funcional dos músculos esqueléticos. Estudos comparativos sugerem maior produção de torque da Corrente Australiana quando comparada as estimulações RUSSA e realizadas por maio da FES.
A explicação do porquê de a modulação em Bursts de curta duração em correntes alternadas de média freqüência proporcionar maior eficiência tanto para a estimulação sensorial quanto motora está baseada no princípio proposto por Gildemeister, conhecido também como 'Gildemeister effect'. Na década de 40, Gildemeister relatou que quando Bursts de corrente alternada são usados para estimulação, o limiar de disparo das fibras nervosas diminui de maneira diretamente proporcional ao aumento da duração dos Bursts. Gildemeister explicou que isso ocorre em função de um fenômeno conhecido como somação de despolarizações sublimiares. Nesse fenômeno, em cada pulso de corrente alternada modulada em Bursts a fibra nervosa é parcialmente despolarizada e se aproxima do limiar de despolarização, porém a despolarização somente acontecerá após um número suficiente de pulsos. Assim, se a duração dos Bursts for longa demais, um estímulo de baixa intensidade será necessário necessitando da ocorrência de mais somação para que o limiar possa ser alcançado. Todavia Gildemeister sugere que existe um valor de duração maxima de pulsos na qual a somação pode ocorrer e Gildemeister chamou esse fenômeno de tempo de utilização da fibra nervosa.
Pesquisas recentes sugerem que o tempo de utilização é maior para fibras nervosas de tamanhos menores. Fibras nervosas de grande diâmetro como os motoneurônios Alfa (motora) e A Beta (sensorial) apresentam curtos períodos de utilização e o fenômeno de somação ocorre rapidamente enquanto as fibras de pequeno diâmetro A Delta e C (dor) apresentam períodos de somação mais lentos. Isso explica o fato da Corrente Australiana ser mais confortável para o uso clínico quando comparada a outras correntes como a Russa, Terapia Interferencial e FES. Assim, se Bursts de curta duração de uma corrente alternada de média frequência forem utilizados, as fibras nervosas de diâmetros menores não têm tempo para o fenômeno de somação completo, porém, as fibras de maiores diâmetros tem. Dessa forma, haverá uma menor ativação de fibras nociceptivas em detrimento a uma maior ativação de fibras sensoriais com o uso da Corrente Australiana. Isso também explica o fato de se conseguir por meio da Corrente Australiana uma maior, porém, mais confortável, estimulação motora. Os motoneurônios Alfa são preferencialmente recrutados pela Corrente Australiana em detrimento às fibras A delta e fibras C.
Assim, se correntes alternadas de freqüência de kHz forem moduladas em Bursts de longa duração haverá uma maior ativação de fibras nervosas nociceptivas. Sabe-se que tradicionalmente a corrente Russa e a corrente Interferencial trabalham com Bursts de longa duração, o contrário não ocorre com a Corrente Australiana, tornando-a mais confortável em relação às primeiras.
Resistência à Fadiga
A resistência à fadiga muscular é um fator de extrema importância dentro de procedimentos de reabilitação envolvendo a recuperação dos músculos esqueléticos, particularmente quando se faz opção de uso de uma corrente excitomotora (FES, Russa, Interferencial). Para a FES, torna-se importante a minimização da fadiga muscular. A somação pode se tornar um problema quando se utiliza correntes alternadas de média freqüência, principalmente se a modulação em Burst for longa. Nesse caso, as fibras nervosas podem sofrer somação e alcançar o limiar e após isso sofrer repolarização e despolarização novamente durante o mesmo Burst. Assim, a somação pode resultar em despolarização da fibra neural no início do Burst e a fibra nervosa pode então não se recuperar o suficiente e disparar novamente. Se os Bursts apresentarem longa duração haverá um grande potencial para que a fibra nervosa sofra vários disparos dentro do mesmo Burst. Dessa forma, se os Bursts forem longos demais como ocorre na Terapia Interferencial e corrente Russa, existe um risco grande de ocorrerem vários disparos ou despolarizações dos motoneurônios Alfa dentro de um mesmo Burst. Sugere-se então, freqüências de modulação em Bursts de 40Hz. Valores superiores podem levar à fadiga muscular precoce.
O uso da Corrente Australiana para a estimulação motora permite níveis maiores de torque muscular e ainda menor ocorrência de fadiga muscular. A duração dos Bursts é mantida curta a fim de se evitar múltiplos disparos dos metoneurônios Alfa.
Densidade de Corrente
Quando se utiliza como estímulo uma corrente de média freqüência (kHz) há o risco de irritações ou outras complicações cutâneas se a densidade de corrente média for elevada. Quando falamos de correntes pulsadas como T.E.N.S. e FES, o risco é menor já que os pulsos são curtos e separados por intervalos de tempo maiores, assim a média de corrente elétrica utilizada durante os tratamentos é menor. Quando a corrente Interferencial em sua forma quadripolar é utilizada os eletrodos transcutâneos fazem a entrega dos pulsos de maneira constante, fazendo assim, com que a média de densidade de corrente elétrica torne-se elevada havendo certo risco de irritação cutânea. Esse risco pode ser minimizado por meio do uso de eletrodos maiores o que automaticamente provoca a redução na densidade de corrente local. A densidade de corrente é mensurada em mA por centímetro de área, assim, se a área aumenta automaticamente a densidade de corrente é reduzida.
A Corrente Australiana é estruturada por Bursts de curta duração, separados por intervalos de tempo longos e dessa forma os riscos de irritações cutâneas são pequenos, pois, a densidade de corrente elétrica é reduzida. De qualquer maneira, eletrodos maiores são ideais em função de proporcionarem menor desconforto por meio da redução da densidade de corrente elétrica e menor estimulação nociceptiva.
O que realmente é a Corrente Australiana?
A corrente Australia é uma corrente elétrica terapêutica alternada com freqüência na faixa de kHz com alguma semelhança em relação à terapia interferencial e corrente Russa. A diferença está no valor da corrente de kHz utilizada bem como no formato de onda. Tradicionalmente, a Terapia Interferencial é modulada em amplitude em forma senoide (figura 1a) e a corrente Russa é formada a partir de Bursts com 50% de ciclo de trabalho (tempo ‘on’ e ‘off’ – figura 1b). Já a corrente Australiana apresenta duração de pulso curta (figura 1c) e é exatamente esse fato que faz com que a estimulação proporcionada pela Corrente Australiana seja mais eficioente em comparação às outras correntes elétricas terapêuticas.
Figura 1 – Forma de onda dos estímulos proporcionados pela (a) Corrente Interferencial, (b) Corrente Russa e (c) Corrente Australiana, ilustrando as diferentes durações de Bursts.
Clinicamente é bem aceito o fato de que a Corrente Interferencial é bastante confortável e bem tolerável pelos pacientes. A Corrente Russa também apresenta-se como uma corrente confortável e capaz de produzir contrações musculares potentes podenso dessa forma, ser utilizada para redução da atrofia muscular por desuso e fortalecimento muscular geral. Tanto a Corrente Interferencial quanto a Corrente Russa apresentam-se como sendo mais eficiente quando comparadas às correntes pulsadas de baixa freqüência (T.E.N.S. e FES). Até o presente momento, a T.E.N.S. ou Corrente Interferencial são as modalidades terapêuticas de eleição para a modulação da dor enquanto que a Corrente Russa em geral é a opção quando o objetivo é a recuperação funcional dos músculos esqueléticos. Até agora existe pouca quantidade de evidências científicas contra essas opções ou escolhas de tratamento envolvendo o uso de correntes elétricas terapêuticas. As pesquisas científicas realizadas ao longo dos anos, principalmente ao longo das últimas duas décadas, têm comparado a Corrente Interferencial, Russa e Corrente Pulsada como o T.E.N.S. em relação à estimulação em termos de conforto, força de contração muscular e eficiência em procedimentos de analgesia. Os resultados encontrados sugerem que todas as correntes apresentam as suas vantagens e desvantagens, porém, nenhuma delas deve ser considerada ótima para o que se propõem a fazer. Fortes evidências científicas apontam que a corrente alternada de freqüência na faixa de kHz modulada em Bursts de curta duração, ou seja, a Corrente Australiana é mais confortável e eficiente na produção de torque muscular e analgesia.
A curta duração de pulso da Corrente Australiana proporciona uma estimulação que:
-É mais eficiente do que a FES, Corrente Interferencial e Corrente Russa para a elicitar a contração muscular;
-É tão eficiente quanto a T.E.N.S. e Corrente Interferencial para o controle e modulação da dor.
Histórico da estimulação por meio de correntes alternadas
D'Arsonval em 1894 foi o primeiro a relatar os efeitos da estimulação transcutânea por meio de correntes elétricas alternadas no corpo humano. O pesquisador utilizou correntes alternadas na faixa de freqüência variável de 1kHz a 5kHz e observou que a tetania era alcançada entre freqüências de 10 a 15 Hz, que a excitação neuromuscular se tornava intensa com freqüências entre 1250 – 1500 Hz, constante com freqüências entre 1500 e 2500 Hz e por fim diminuindo com valores de freqüência de 5000 Hz (maior valor que seu aparelho podia gerar). D’Arsonval também notou que a corrente com freqüência de 1500 Hz foi mais desconfortável quando comparada a corrente com valor de freqüência igual a 5000 Hz, porém, a mesma freqüência de 1500 Hz foi mais confortável quando comparada a uma corrente de 1000 Hz. Assim, foram os seus estudos que nos trouxeram base teórica e científica para que o uso das correntes alternadas com freqüência de kHz pudesse ser utilizada na prática clínica diária. Sua conclusão foi que as correntes alternadas na faixa de kHz poderiam produzir maior nível de estimulação com menor desconforto a partir da eleição adequada da freqüência da corrente de kHz.
Na década de 50, Nemec propôs o uso terapêutico da Corrente Interferencial. A base utilizada por Nemec foi a deixada por D'Arsonval. Porém, na época, parece que o maior interesse dos estudiosos estava concentrado em uma estimulação sensorial confortável com pouca preocupação relacionada à ativação e recrutamento dos músculos esqueléticos, pois para isso, freqüências mais baixas como 1.5 kHz a 2.5 kHz são necessárias. Para a criação da corrente Interferencial Nemec argumentou que se duas correntes alternadas na faixa de freqüência de kHz com uma pequena diferença entre as suas portadoras forem aplicadas usando-se dois pares de eletrodos, essas irão sofrer interferência no tecido, produzindo uma estimulação máxima na região de intersecção dos dois pares de eletrodos, sendo o resultado disso, uma maior profundidade de estimulação e a presença de uma modulação em amplitude com uma freqüência de batimentos igual à diferença entre os valores das duas correntes portadoras na faixa de kHz. Já a Corrente Interferencial pré-modulada é uma corrente elétrica terapêutica já modulada e por isso, pode ser utilizada com apenas um par de eletrodos.
Na década de 70, Kots sugeriu pela primeira vez o uso de uma corrente alternada com freqüência na faixa de 2.5kHz aplicada em Bursts retangulares de 10ms com freqüência de 50Hz. Kots reportou com o uso da corrente elétrica, ganho de força superior a 40% em atletas de elite Russos. O protocolo sugerido apresentava período ‘on’ de 10 segundos e período ‘off’ igual a 50 segundos durante o período de tempo de 10 minutos. O treinamento por meio da corrente elétrica foi realizado durante algumas semanas consecutivas. Kots e colaboradores compararam a corrente alterna constante e 10 ms, 50 Hz de Bursts com freqüência variando de 100Hz a 5 KHz e reportaram a produção máxima de torque a 1 kHz quando os eletrodos foram posicionados acima do tronco nervoso e a 2.5 kHz quando os eletrodos foram posicionados sobre o ventre muscular. Os achados de Kots também sugerem que apesar de pequenas, há uma maior produção de torque com Bursts de corrente alternada quando comparada a outras formas de correntes alternadas. Assim, a estimulação com Bursts de 10 ms é mais eficiente em comparação à estimulação por meio de correntes alternadas constantes. Na época os pesquisadores não compararam a corrente a outras com Bursts de curta duração.
Como apresentado na figura 1, a corrente interferencial apresenta uma modulação em Bursts de longa duração. Já a corrente Russa apresenta a duração de seus Bursts com duração menor quando comparada à terapia interferencial e por fim, a Corrente Australiana, dentro do universo das correntes alternadas com faixa de freqüência em kHz é a que apresenta os Bursts com menor duração. Na década de 80 um cientista Russo chamado Bankov, comparou em estudo realizado a corrente interferencial pré-modulada com Bursts de corrente alternada com um período de repouso entre sí. O pesquisador encontrou que a modulação em Bursts com um período de repouso entre si foi mais confortável durante a produção de contrações musculares. Em relação ao formato de onda dos Bursts o pesquisador sugeriu ainda que o formato retangular dos Bursts seria mais confortável quando comparado a Bursts de formato sinusoidal.
Evidências recentes sobre a corrente Australiana
Mais recentemente Ward et al. (2004) mensuraram a produção de torque bem como o desconforto produzido por correntes alternadas de freqüência de kHz (500 Hz a 20 kHz). Os autores também compararam variações de Bursts para ciclos de pulsos individuais de corrente alternada (corrente pulsada bifásica) com Bursts de duração máxima (corrente alternada constante). Os autores encontraram que para a produção de torque máximo, a freqüência de pulso de 1kHz e a duração de Bursts de 2-2.5ms foram as melhores. Os resultados estão apresentados na figura 2.
Figura 2 – (a) duração de Bursts e (b) freqüência ideal para a produção de torque. As correntes utilizadas no experimento foram T.E.N.S., corrente australiana (AUSSIE), corrente Russa e corrente Interferencial. A corrente australiana foi a mais eficiente.
Assim, a Corrente Australiana utiliza freqüência de 1kHz combinada com Bursts de duração igual a 2 ms. Dessa forma, a produção de torque é máxima. A modulação em rampa deve ser utilizada com o objetivo de se evitar a fadiga muscular precoce.
Ward et al. (2007) também encontraram após pesquisas que para um desconforto mínimo, a freqüência de 4kHz com duração de Bursts de 4-5 ms são os melhores parâmetros. A figura 3 apresenta o número de reclamações de desconforto referidas durante à estimulação. Torna-se importante notar que o desconforto referido depende essencialmente da duração de Bursts e freqüência da corrente.
Figura 3 – (a) duração de Bursts e (b) freqüência ideal para a estimulação confortável. As correntes utilizadas no experimento foram T.E.N.S., corrente australiana (AUSSIE), corrente Russa e corrente Interferencial. A corrente australiana foi a mais eficiente.
Assim, pode-se notar que a corrente australiana deve ser utilizada quando os objetivos terapêuticos foram a estimulação sensorial e nesse caso a modulação da dor pode ser alcançada bem como para se conseguir a estimulação motora eficiente por meio da ativação dos motoneurônios. Para a estimulação sensorial a freqüência de 4 kHz e modulação em Bursts com duração de 4 ms devem ser utilizadas. Já para a estimulação motora a freqüência de 1 kHz e modulação em Bursts com duração de 2 ms deve ser eleita.
É importante notar que a freqüência utilizada pela terapia interferencial (4 kHz) também é utilizada para a estimulação sensorial com o objetivo principal de redução do desconforto durante a estimulação. Porém, a eficiência nesse tipo de estimulação não é máxima devido à longa duração da modulação em Bursts. Em relação à estimulação por meio da corrente Russa, também devemos ser críticos em perceber que a corrente alternada de freqüência na faixa de kHz não apresenta freqüência ótima para estimulação motora. Em adição, a corrente Russa apresenta a modulação em Bursts de duração muito longa, o que a torna ineficiente para a produção do torque máximo e ainda relativamente desconfortável no aspecto sensorial. As duas formas de se utilizar a Corrente Australiana são extremamente eficientes e fiéis ao que se propõem a fazer. Para a produção de torque máximo a corrente Australiana com freqência de 1 kHz e modulação em Bursts com freqüência de 2 ms deve ser utilizada. Já para a estimulação sensorial com desconforto mínimo, e consequentemente, maior aceitação por parte do paciente deve se utilizar a corrente Australiana com freqüência de 4 kHz com modulação em Bursts de duração igual a 4 ms.
Corrente Australiana para a modulação da dor
Tradicionalmente, a modalidade terapêutica eleita para trabalhos de modulação da dor são as T.E.N.S. com freqüências de pulso que podem variar de 10 a 180 Hz, tradicionalmente opta-se por freqüências de 100 Hz, e duração de pulso curtas de valores máximos entre 100 e 150 µs. A corrente interferencial de 4000 Hz também pode ser eleita como opção de tratamento. Um estudo de Shanahan et al. (2006) comparou o efeito hipoalgésico da corrente interferencial com uma corrente pulsada de baixa freqüência (T.E.N.S.). De acordo com os resultados obtidos as duas correntes utilizadas apresentaram efeitos positivos, mas a corrente interferencial parece ser mais confortável quando comparada ao T.E.N.S. Um estudo mais recente de McCarthy (2007) comparou a Corrente Australiana com uma corrente pulsada e encontrou que a primeira foi mais confortável e também mais eficiente. A pequena duração dos Bursts da Corrente Australiana resulta em eficiência elevada durante procedimentos de analgesia sem comprometer a sensação mais agradável durante a terapia. Um estudo similar realizado por Ward e Oliver (2007), comparou a corrente pulsada de baixa freqüência com a Corrente Australiana para analgesia e mais uma vez encontrou maior eficiência com menor desconforto da Corrente Australiana em relação ao T.E.N.S. (figura 4b).
Assim, as evidências apontam que quando se utiliza uma corrente alternada com freqüência na faixa de kHz modulada em Bursts de curta duração, o efeito de analgesia é melhor quando se compara em relação a um T.E.N.S.. A estimulação é mais confortável e o nível de tolerância por parte do paciente aumenta bastante, o que torna o tratamento mais eficiente.
Figura 4 – Mudança no tempo de tolerância da dor (tempo em que o voluntário suporta imersão de sua mão na água fria). Os ciclos T1 e T2 apontam o período pré-intervenção. Os ciclos T3 e T4 durante a intervenção e T5 e T6 logo após a intervenção.
Frente ao apresentado nos parágrafos acima, podemos notar que a Corrente Australiana é um recurso físico terapêutico que nasce para agregar valor clínico aos atendimentos prestados a pacientes que necessitam de reabilitação física em diversas áreas de especialidade da Fisioterapia. Torna-se importante ressaltar que dezenas de publicações científicas dão suporte incontestável à eficiência do uso da Corrente Australiana, situação que não se verificou durante a concepção de outros recursos eletroterapêuticos ao longo dos anos. Todos os valores físicos atribuídos à Corrente Australiana tanto para reforço muscular quanto para a estimulação sensorial têm por trás de seus valores um vasto embasamento científico e assim, para essa modalidade terapêutica a prática baseada em evidências é uma realidade incontestável.
A arte de valorizar a beleza que existe em você!
